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POCT势不可挡,面对这种情况,我们该怎么办???

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POCT势不可挡,面对这种情况,我们该怎么办???

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题目有点大,也不一定长远。缘起于一次讲座——POCT的风险控制。讲的非常好——应该是国内最高水平了。笔者恭聆入神,心里一沉——我们在为之降低风险,我们却因之失业梦魇。POCT淘汰的恰恰是中间环节的专业人员——就是你我——临床检验技术和检验医学专业人员。故而此处着笔,有所扩展。权作务虚之空谈,方家一哂,识者长思深悟——笔者一揖。

 

逻辑而言,POCT淘汰传统意义的检验专业(泛指临床检验技术、检验医学两个专业,下同),不是新鲜预期。我自己本科时(1990s早期),早已经有老师提到。不过当时觉得遥不可及,仿佛1990s后期说电子商务一样——谁能想到今朝马云的中天贯日、所向披靡,实体店纷纷寒流、大约冬季!而此时此刻,POCT大规模发展、一定程度完成实验室替代(各位同仁值得注意的一点,市场不一定懂专业,市场行为和专业行为有时候是两码事),已经是不争的事实——各位同仁当有所察、有所警、有所预。

 

面对POCT引发的危机,甚至面临淘汰,我们该怎么办???

 

 

关于上泰

 

 

——笔者以为,舍升级与转念别无他途。即,原有的内容、能力升级,原有的思路、观念转换。具体而言,专业升级与视野转念、服务升级与对象转念、能力升级与定位转念!

 

按,生物的本质是新陈代谢、生命延续、进化适应——生物医学工作者,本来就是生物本性的人格化(谨此向马克思致敬)——升级转念自然是人生常态。很多同仁可能还没有这样的常态意识——那更好了,索性建立“新常态”(谨此向习大大致敬)!

 

兹具体建议如下:

 

针对POCT本身

 

1.既然POCT势不可挡,索性围绕POCT做文章

 

POCT本身的开发、应用、管控,都需要检验专业能力。POCT应用的规模越大,配套专业需要越大,前景广阔。

 

(1)检验科可以做POCT管理的中心实验室。这次讲座的专家,一直用“中心实验室”一词,而很少说检验科,即对应身份转换,名为之变。

 

(2)检验同仁可以着眼于此提高能力。比如质控、比对、使用评价等,可以把检验技术层面的一系列要求(参照ISO 15189要求、POCT共识文件等)具化实现。

 

(3)针对POCT项目推出室间质评质控品......这不用想了。

 

2.新项目等一段时间内无法POCT的项目,要整体性考虑可能的POCT的情况

 

(1)对新项目,笔者相信,现在的研发一开始就会同时考虑实验室内检测、POCT。仿佛现在的游戏设计,一开始就是单机版、手机版.....同时进行的。那比起POCT,实验室内检测的优势在哪里,在市场推出之前恐怕已经一目了然。实验室启动新项目前,一定要整体性考虑POCT。也许你的临床同事,同时正在考虑同一个厂家的POCT产品呢!你是能开新项目,但没有标本;甚至开都开不了,新项目审批就冲突了。

 

(2)对一段时间内没有POCT的项目,自然可以高枕无忧。不过要考虑,过了这段时间,怎么办?

 

由此可知,涵纳POCT的整体性思考,甚至逆POCT思考,是未来的必然——当然是积极意义上的逆向思考(针对POCT的精准不足、质控实现难题、管理漏洞),不是故意阻碍专业发展。于科室,要随时能够纳入新的没有POCT化的项目——闪转腾挪。对个人,则随时可以驾驭它们——水涨船高。

 

针对人

 

3.对医生的服务——会诊、沟通

 

这一条是检验医学(自然也是POCT)的主旨,倒不是因POCT而起,但却因POCT而复杂化。

 

(1)临床检验技术专业要做结果解释,要有能力参与轻中度疾病或非复杂疾病的会诊,这是专业必然。大家不要觉得做技术就可以不懂临床。其实恰恰相反,检验技术专业懂临床是必须的。我们可以知之不深,但“一文不明”是完全不可以的。不要因为有检验医学专业(医师系列),就想当然认为技术专业可以完全不懂临床。至于报告、会诊的身份,这只是人为规定而已——可以一言以惑之,也可以一言以制之。

 

(2)至于检验医学专业,就不用讨论了——责无旁贷——必须能够参与各种难度、各种层面的临床会诊,而其他的检验解释、临床沟通、结果咨询、医护培训......,自然不在话下。

 

(3) 医生都懂得检验结果吗?显然不是。一方面是部分一线医生本身能力不太强,一方面永远有年轻医生,一方面是检验指标日新月异,临床没有能力时刻追踪。只有检验专业自己,才能随时提供本专业的准确的、前沿的、深度的信息。从这个角度看,检验工作还有很多空白,大有可为。

 

(4)POCT复杂性体现在:谁都可以做(患者和家属、医护、检验);结果不稳定。这就给检验医学介入提供了良好的契机。医生遇到结果和病情不符合的难题时,怎么办?客观而言,他们唯一的或最佳的出路是与检验医学同仁合作。看看是测试的原因(检测技术问题),还是疾病诊断本身的原因(临床诊断问题),还是都有!

 

(5)这个角度对检验同仁而言,复杂化在于POCT,但难度不在POCT。检验本身的会诊能力(这是最难)强了,再纳入POCT的特点和波动性,即可轻松应对。退一步,实在不可理解,则建议复查——绕开POCT进行实验室内检测即可。不必纠结。

 

4.对患者的服务——诊疗

 

这是检验医师直接对患者的服务了——国内尚属空白,只有北京协和医院在试点。相信积累经验到一定程度,会推广应用。毕竟临床医生少(预期会更少)、患者多,检验医师直接服务患者是必然趋势、客观需要。在推广之前,同仁积累经验、提高水平是必须的。同时逐步纳入POCT结果的解释即可。这方面难也不在POCT本身。临床诊疗水平、自我保护并避免患者误解纠纷,这是关键——王辉教授教导我们,“打铁还需自身硬!”

 

5.对检验同仁的服务——教学

 

(1)也许,也许POCT普遍化到一定程度,检验专业会大面积萎缩。但不知道拐点会在什么时候。各大学检验专业招生,对此要有敏感性。

 

(2)目前情境下,检验专业教学是可以深度挖掘的良好角度。教材——问题不少;教学——可以升级;实习——亟需改变;进修——需求巨大;继教——流于形式......教学的多个角度都需要精耕细作,内涵外延都有空间可以作为。

 

(3)POCT本身的专业信息、实践经验、管理约束等,在目前的整体性教学中都非常薄弱——笔者陋见,没有一个环节是强的。这样局面,纳入POCT教学,自然题中应有之义、也是实际由然之必。

 

一个业界帅哥说:想一想检验医学有专门一章讲POCT,也是挺有意思的。

 

(4)笔者受教的这次讲座,本身内容很好。我相信,资料角度需要的专业积累已经到了临界点——文章、书籍都会有新扩展。

 

针对领域

 

6.拓展认证领域——资质界定

 

(1)ISO 15189认证因奥运会而遍地开花,目前进入良性循环;CAP认证大型医院正在试水,多数医院尚属空白;JCI认证涉及检验内容,我个人对细节和现场所知不多。这些都需要检验专业去拓展。

 

(2)个人资质认证,国内尚无。

 

(3)具体到POCT,国家有成熟的医政管理。相信未来会有第三方认证——依然需要检验专业。

 

7.拓展新的服务场所——天地广阔

 

随着中国持续性深化改革、扩大开放,今天的中国人已经或正在国际化——旅游可见端倪。那国外,尤其是广大发展中国家的检验医学如何?——自然会有大量落后于我们水平的国家、地区。而国内,也是参差不齐、此起彼伏。由此,拓展新的服务场所是视野所及的必然之路。国内,因为医疗没有大规模市场化,流动性弱,可以期待未来。国际上,相信今天就有很多机会。笔者呼吁,努力拓展一带一路检验医学新境界!把现代检验医学送到非洲、送到中亚、送到更需要的地方!他们需要实验室内检测,则送去实验室内检测;他们需要POCT,则送去POCT;或兼而有之。世界需要我们!^_^

 

最好有国际认可的个人资质认证,就畅通无阻了。

 

8.着眼于科研、生产、营销——回溯上游

 

一方面本来就应该强化研发,一方面借POCT扩大化的契机,兼容涵纳。科研面向未知,是人类思考的永恒主题;生产提供产品,实体化世界真实可触;营销面向市场,产品、资金的流动是现代社会运转的本质。这方面国内几十年发展,科研迎头赶上、生产日益广大、营销早已成熟。随着医学本身的发展、健康中国的需要,研发生产不但不会萎缩,预期必然有扩大。

 

就笔者了解的北医检验专业,这一点可以说,目前的本科教学有些薄弱。而外部空间广阔!偌大的反差张力,无论教学师资还是同学自己,都要有所重视。

 

面对POCT的利刃当头,我们作一点深远考虑、居安思危。当然,也可能和谐共生,看我们如何应对了。检验专业进可攻、退可守,职业面比较广(医院实验室、独立检验中心、教学、基础研发、商业运作等)。固然有远忧近虑,但也可以趁机调整。

 

➤  专业升级与视野转念:着眼于专业本身,客观发展我们可以去推动,主观前瞻我们可以去实践。专业本身(基础发展、一线实践、教学理念等)的升级改变已经迫在眉睫、东风可待。相信POCT会催化激活专业的未来之履——希望不是摧毁!^_^

 

➤  服务升级与对象转念:我们要从狭隘的实验室内工作超脱出来,看到现实的外部需要。所有看不到对象的服务,都是没有意义的服务。只有围绕着对象的服务,才是充满活力的服务。POCT已经把实验室中环节淘汰。我们如果再不抬起头来、睁开眼睛看世界、开动脑筋做服务,那只能退出历史的舞台。

 

➤  能力升级与定位转念:无论是专业还是机构,无论是技术还是服务,提供主体都是我们自己。我们的能力如果不能随着时代变化而调整,不能随着需要增加而升级,那任何风吹草动,我们都将胆战心惊。POCT目前还只是微风。当不远的将来,POCT威风凛凛的时候,我们会成为风口的猪,还是会在风中哭,还是会搭顺风车呼呼呼?——亲,看你的!

 

也许是杞人忧天!不过,如果视野稍微广阔一点儿,无论你愿不愿意,人工智能AI摆在那里。“AI+POCT+药品淘宝......”会如何?恐怕医院、医生都会觉得危机四伏——兹不赘述。而如果单纯务虚,现实的我们和未来的POCT相生相克、此消彼长——这份“量子纠缠”足以催化我们的思考,焦虑我们的未来,契机我们的前路,漂泊我们的胸怀。也许,也许是个机遇呢!^_^

 

君以为然否?君可曾然否?——诸君教我!

 

后记1:初心

 

初稿给十余个检验同道(包括非微生物学专业)过目。我给大家看的初衷,除了接受各位同仁检阅外,主要是怕我自己判断过激,陷入杞人忧天的误区——这样也就没有必要发布了。从大家的反馈看,大多数支持我发布。所以,这里谨表敬意,多谢支持!而且,反馈中更有整体点评、具体建议,让笔者深受教益,非常感动!

 

比如一位好友回复:主题有点散乱,看完有点不太清楚是说明POCT本身,还是POCT引发的整个检验行业的危机感和对策(估计是后者)。文字顺序和逻辑可以再整理紧凑一些,让主题思想鲜明一点。笔者非常感激!类似的点拨,会触发我对本文和后续表达的一系列调整,可谓师教棒喝了!上面版本,是按大家建议修改后的版本。

 

再如一位好友回复:

 

1.就国家政策层面讲,医改的矛盾是群众对健康无限的需求和医疗机构有限的资源之间的矛盾。医改的痛点仍旧是资金不足,故近来出台各种减少费用支出的措施,从“药品零差价”到高值耗材“一刀切”停止,都源于此。貌似还未牵涉检验领域,但大势所趋,不可逆转。检验医学何去何从?前文之思虑,完全不是杞人忧天。

 

2.“互联网+”的思路?目前在各领域推崇的“互联网+”,究竟为何盛行?我认为,“互联网+”就是利用互联网的强大整合能力,可让传统行业去不断的分散“终端”(没有互联网,是做不到的),也就是“分散集中”模式。此模式可大幅度降低成本,再借助数据整合,进一步扩大优势。

 

3.既然降低费用是医改的大势,那借助上述思路,我斗胆推断,我们检验专业的未来发展,可能就是所谓“分散+集中”的路数。

 

4.所谓“集中”是指“中心实验室”(感觉目前国家对“中心实验室”还是“第三方实验室”尚无定论)。“集中”是趋势,集中标本、集中处理,可有效减低成本,无论是仪器、试剂、耗材等有形成本,还是人员管理、数据处理等无形成本,都可大大降低;但光有这个“集中”恐怕无法满足临床需求,还要有“分散”。在此大环境下,POCT发展大有空间!一旦POCT解决了自身缺点(如前文所述),加之“中心实验室”(或中心实验室网络?)的建立和完善,那么传统检验科难免会被慢慢架空,这应该就是忧思的来源。

 

5.我们检验人如何调整?前文提及,从POCT本身到不同服务对象,已非常全面,我完全同意。其核心即提供增值服务,我认为医疗不同于商业之处,在于其个体化,也就是强调各种“沟通”行为,这恰恰是POCT无法完全满足的地方。我曾“强行”参加临床查房,深感临床医生对此需求之强烈(有不少事例,在此不赘述)。

 

笔者拜服,这已经是深层次思考了!非常感佩!笔者觉得,集中+分散的概括非常好,可以说扣紧了时代的脉搏。而相关种种,如资金不足等,笔者观点,舍市场化别无他途。就此打住,各位再议。

 

部分过目的同仁(本人同意具名,按姓名拼音首字母顺序排列)包括:

 

白光锐,齐齐哈尔市第一医院 

郭    宇,北京市积水潭医院 

黄小华,重庆市云阳县中医院 

黄小燕,广东省人民医院珠海医院 

姜    斌,大连大学附属中山医院 

李一鹏,辽宁省大连市中医院 

梁金花,牡丹江医学院附属红旗医院

 

上述同道和各位未具名的同道,笔者一并敬致,非常感谢!

 

后记2:关于AI的延伸阅读

 

Ehteshami Bejnordi B, Veta M, Johannes van Diest P, et al. Diagnostic Assessment of Deep Learning Algorithms for Detection of Lymph Node Metastases in Women With Breast Cancer. JAMA. 2017 Dec 12;318(22):2199-2210.

 

Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and Validation of a Deep Learning Algorithm for Detection of Diabetic Retinopathy in Retinal Fundus Photographs. JAMA. 2016 Dec 13;316(22):2402-2410.

 

这方面进展很快,不会太久......笔者妄揣也就是几年之内,就会有成熟产品——直接看病的AI软件——面市。是的,不是面世......因为早已经面世了。

 

作者:清华大学附属垂杨柳医院  宁永忠